טופס הגשת בקשה לתרומה של קרן מלגות מטעם התאחדות בו

שם ארגון

מספר עמותה

תיאור עמותה

שנת הקמה עמותה

שם מנהל עמותה

תאריך מינוי מנהל עמותה

שם יור הוועד המנהל

תאריך מינוי וועד המנהל

כתובת העמותה

כתובת אתר אינטרנט

מספר מתנדבים בעמותה

מספר עובדים בשכר

שם ממלא הבקשה

תפקיד ממלא הבקשה

נייד ליצירת קשר

דוא"ל ליצירת קשר

גילאי קהל היעד

ילדים 0-12

צעירים 18-35

מבוגרים 36-65

קשישים מעל 65

אחר מאפייני האוכלוסייה

אופי הפעילות

שיטת פעולה

חינוך (כולל הענקת מיומנויות וידע/ פעילות העצמה/הכשרה מקצועית)

פעילות פנאי (נוש/קייטנות/ימי כיף וכד׳)

סעד וסיוע מזון (מזון/קורת גג/ ביגוד/תרופו/טיפולים/מכשור רפואי/אבחון /וכד׳)

קידום מודעות ציבורית וחקיקה

תחום פעילות אחר

תיאור כללי של הארגון ופעילותו

מטרות הארגון (כפי שרשומות אצל רשם ההעמותות )

אזורים/ישובים בהם פועל הארגון

רשימת גופים שתרמו לעמותה בשנה הנוכחית

תיאור הפעילות עבורה מבוקשת התרומה

מספר המוטבים בתוכנית

תקציב הפרויקט עבורו מבוקשת התרומה

תומכים עיקריים נוספים בפרויקט

האם פרויקט מתמשך

פרוייקט מתמשך פירוט השיגים

האם יש אפשרות להתנדבות

תקציב העמותה

האם התקציב אושר ע״י הוועד המנהל

מחזור פעילות מבוקר אחרון (בשקלים)

הוצאות הנהלה וכלליות (בשקלים)

עודף/ גירעון (בשקלים)

האם לעמותה הכנסות מפעילות עצמאית

סכום הכנסות מפעילות עצמאית

כתוב מהו גובה שכרם של כל אחד משלושת מקבלי השכר הגבוהים בעמותה וציין מהו תפקידם בעמותה

אישור ניהול תקין

רשימת חברי הועד המנהל

אישור הכרה במוסד לצורך תרומו

אישור קיום חשבון בנק

אישור ניכוי מס

דוח כספי

תקציב חתום עי רוח

תצהיר סרוק