רשום כאן שמך ושמות בני משפחתך לברכה,  והמקובל הרב בצרי שליט”א, בנם של קדושים, יתפלל עליך אי"ה בציון הצדיק סידנא בבא סאלי זי”ע ללא תשלום!
שם פרטי ומשפחה *
טלפון נייד *
כתובת דואר אלקטרוני *
שם לתפילה בלבד (לדוגמה: מיכל בת בתי'ה)
הבקשה לתפילה (לדוגמה: לזיווג הגון בקרוב)
כאות הוקרה נשלח אליכם - דיסק MP3 בחינם עם עשרות הרצאות מרותקות בנושאי, שידוכים, זוגיות ושלום בית
כתובת למשלוח (לדוגמה: רחוב הרצל 16 רמת גן)