הצהרת בריאות
הצהרת בריאות- צור משה
חלק א': שאלון רפואי
אנא קרא את השאלות להלן בצורה יסודית ופעל לפי הנחיות אלה:
א. אם התשובה על אחת או יותר מהשאלות שבחלק א' לטופס זה היא חיובית, אז לצורך קבלתך לפעילות עלייך להמציא למכון הכושר גם תעודה רפואית מרופא לפיה הרופא מאשר כי אין סיכון לבריאותך בפעילות אליה אתה נרשם; מרכז החוגים צור משה יקבל מתאמן שהמציא תעודה רפואית שלא עברו 3 חודשים ממועד הנפקתה.
ב. אם כל התשובות לשאלות שבחלק א' לטופס זה הן שליליות – מלא את ההצהרה שבחלק ב' לטופס זה וחתום עליו.
ג. בכל מקרה של שינוי במצבך הרפואי, יש להתייעץ עם רופא לגבי המשך פעילותך בפעילות אליה נרשמת.
 
שם פרטי *
שם משפחה *
מייל *
נייד
האם אתה חש כאבים בחזה ? *
האם הרופא שלך אמר לך שאתה סובל ממחלת לב? *
בזמן מנוחה? *
במהלך פעילויות שיגרה ביום-יום? *
בזמן שאתה מבצע פעילות גופנית? *
האם במהלך השנה החולפת- איבדת שיווי משקל עקב סחרחורת? *
האם במהלך השנה החולפת- איבדת את הכרתך? *
האם רופא אבחן שאתה סובל ממחלת האסטמה ולכן ב3 החודשים האחרונים נזקקת לטיפול תרופתי? *
הטם סבלת מקוצר נשימה או ציפצופים? *
אם אחד מבני משפחתך מדרגת קרבה ראשונה נפטר – ממחלת לב? *
אם אחד מבני משפחתך מדרגת קרבה ראשונה נפטר ממוות פתאומי בגיל מוקדם? *
האם הרופא שלך אמר לך שב-5 השנים האחרונות לבצע פעילות גופנית רק תחת השגחה רפואית? *
האם הינך סובל ממחלה קבועה (כרונית) שאינה נזכרת בשאלות לעיל ועשויה למנוע או להגביל אותך בביצוע פעילות גופנית? *
לנשים בהריון – האם ההיריון הזה או כל הריון קודם הוגדר הריון בסיכון? *
חלק ב' : הצהרה
אני, החתום מטה, מצהיר כי קראתי והבנתי את השאלון הרפואי שבחלק א' לטופס זה וכל התשובות לשאלות בטופס זה הן שליליות; אני מצהיר כי מסרתי ידיעות מלאות ונכונות אודות מצבי הרפואי בעבר ובהווה לפי השאלות שנשאלתי בשאלון האמור.
ידוע לי כי לאחר שנתיים מיום חתימתי על הצהרת בריאות זו, אדרש להמציא הצהרת בריאות חדשה.
 
שם פרטי *
שם משפחה *
תאריך *
*התועלת הבריאותית של פעילות סדירה ברורה, חשוב שיותר אנשים יהיו פעילים בכל ימות השבוע. ביצוע פעילות גופנית מאוד בטוחה לרוב האנשים, שאלון זה יבהיר לך באלו מקרים עליך להתאמץ עם הרופא ולהביא תעודה רפואית שלך לפני שתתחיל להתאמן. חשוב להדגיש, מומלץ לבצע פעילות גופנית לאחר קבלת הדרכה ובאופן מדורג, במיוחד אם את/ה מעל גיל 45 ובכוונתך לבצע פעילות בעצימות גבוהה ואינך רגיל לעשות זאת.
 
ה*שאלון מנוסח בלשון  זכר מטעמי נוחות בלבד ופונה לשני המינים