שם ההורה *
שם הילד *
ילד נוסף *
שם החיידר *
כיתה
רמת אנגלית
לומד אנגלית בבי"ס?
עיר
אזור שכונה
כתובת מדויקת
טלפון
דוא"ל *
מקור הגעה?
הערות