טופס הצטרפות לסל הליווי של אקלימא
חלק א' | פרטי הרשות המקומית
שם הרשות המקומית
חלק ב' | פרטי קשר להגשה
שם פרטי
שם משפחה
תפקיד
טלפון נייד
מייל
חלק ג' | בחירת סל הליווי
חלק ד' | מיפוי מצב קיים
אם בחרת 'אחר', נא לפרט: