רישום למחנה קיץ עיר דוד

הורים יקרים,

אנא מלאו את הטופס הבא להרשמה למחנה קיץ עיר דוד ביער השלום ואתרי עיר דוד.

שדות מסומנים בכוכבית הינם שדות חובה.

שם הילד/ה

מין

מספר טלפון

תאריך לידה

עיר

רחוב ומס'

דוא"ל

ת.ז

בית הספר

קופת חולים

העדפות למזון מסויים?

אם ישנה רגישות, האם מסכנת חיים?

אחר - פרט

האם קיימת בעיה או מגבלה רפואית?

כן , נא פרט

הילד/ה נוטל/ת תרופות באופן קבוע?

כן, נא פרט

שם האם

נייד האם

דוא"ל האם

כתובת האם

כתובת אחרת

שם האב

נייד האב

דוא"ל האב

כתובת האב

כתובת אחרת